An Praxis Dres. Steegmayer
per eMail (impfen@dr-steegmayer.de) oder per Post / Briefkasten

Hiermit moechte ich mich fuer die Corona-Impfung anmelden

Meine Daten:

Name:

Vorname: 

Geburtsdatum: 

Anschrift Strasse mit Hausnummer: 

Anschrift Postleitzahl und Wohnort: 

Telefonnummer Festnetz: 
erreichbar zu folgenden Zeiten: 

Telefonnummer Handy: 
erreichbar zu folgenden Zeiten: 

Ich kann kurzfristig vorbeikommen (ja/nein): 

Wichtig !!! Besonderer Grund fuer die Einstufung zur Priorisierung wie Alter, Krankheiten, Kontaktperson, Med. Personal, KiTa/Schuldienst etc.
(s. impfen-bw.de): 

Wichtig !!! Mit welchem Impfstoff moechte ich geimpft werden: 
(nur) BioNTech (nur / oder) AstraZeneca (nur / oder) Johnson und Johnson

Falls ich zwischenzeitlich geimpft worden bin, melde ich mich wieder ab.

Sofern Sie berechtigt sind, erhoehen Sie durch eine gleichzeitige Anmeldung unter  impfterminservice.de  Ihre Chance bald geimpft zu werden, da den Impfzentren wahrscheinlich mehr Impfstoff zur Verfügung gestellt werden.